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每个产品的Modulo Di Reclamo

第一节:报告人(主要联系人)

本报告日期

用户名：

姓名报告

按姓氏报告

报告的标题

由部门报告

电话号码:

报告的电子邮件:

按街道地址报告:

报告的城市:

报告的状态:

ZIP /邮政编码报告：

国家报告：

你知道你的账户/船号吗?

是的

不

帐号

第2节：客户信息

同上

客户联系人姓名和标题

客户的电话号码:

客户电子邮件

客户设施/经销商名称：

客户街道地址：

客户状态

客户拉链/邮政编码

客户的国家

响应信要求吗?

是的

不

第三部分:投诉/事件描述

日期的事件

描述

事件发生什么时候发生？

按原样的

op.

Intra-op

后op.

第4节：产品信息

零件号

串行/批次

产品描述

数量

如果产品被标记为“一次性”设备，产品是否被再加工?

是的

不

产品是否会退回？

是的

不

请提供产品照片

第5节：产品返回部分

如果是，是信用证、修理还是换货?

信用

修复

更换

请问是谁在退货?

客户

记者

退回数量

归还日期

净化?

是的

不

的去污方法

用产品包装的证书?

是的

不

产品是报告事件的实际产品吗?

是的

不

如果没有，为什么不呢?(请勾选所有适用的选项)

处理

保留的设施

其他

产品是否从同一系列/批号退回?

是的

不

其他

第六部分:产品更换/维修部分

产品更换

记者

客户

其他

产品更换维修名称

产品更换维修地址

产品更换维修城

产品更换维修状态

产品替换修复修复ZIP /邮政编码

产品更换维修国家

产品更换维修邮件

第七部分:程序结果

过程

手术干预的类型，如果执行

程序完成了吗?

是的

不

如果程序没有完成，请描述

是用于完成手术的替代设备？

是的

不

如果是，则使用哪些设备？

延迟的长度

第八部分:患者/使用者预后部分

患者影响(检查所有适用的选项)

没有一个

受伤

致命性的

ProlongedHospitalization

死亡

病人影响的详情(受伤类型、住院时间等)

病人的状况

患者年龄

身体质量指数

病人的性

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