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Formulario德queja德尔PRODUCTO

第1节：报告人（主要联系人）

本报告的日期

用户名：

按名字报

按姓氏报道

按标题报道

由部门报告

通过电话号码报：

通过电子邮件报道：

由街道地址报道：

由城报：

通过国家报告：

ZIP /邮政编码报告：

国家报告：

你知道你的账户/收货方号码？

是的

不

帐号

第2部分：客户信息

与上述相同

客户联系人姓名和标题

客户电话号码：

客户电子邮件

客户设施/经销商名称：

客户街道地址：

客户状态

客户拉链/邮政编码

客户国家

回应信中要求？

是的

不

部分3：诉/事故说明

活动日期

描述

事件发生什么时候发生？

由于接收到的

op.

内运

后op.

第4节：产品信息

零件号

串行/批次

产品描述

数量

如果产品标有“一次性使用”的设备，在产品的再加工？

是的

不

产品是否会退回？

是的

不

请提供产品的照片

第5节：产品返回部分

如果是的话，它是一个信贷，修理或更换？

信任

修复

替代品

请告诉我们是谁退回的产品？

顾客

记者

要返回数量

要返回日期

净化？

是的

不

去污方法

证书打包带产品？

是的

不

该产品是由报告的事件与实际产品？

是的

不

如果不是，为什么不呢？（请勾选所有适用）

处置

通过设施保留

其他

正在从同一串行/批次号返回的产品？

是的

不

其他

第6部分：产品更换/维修科

产品更换为相同

记者

顾客

其他

产品更换修理名称

产品更换维修地址

产品更换修理城

产品更换修理状态

产品替换修复修复ZIP /邮政编码

产品更换维修国家

产品更换修理电子邮件

部分7：步骤成果

程序

键入手术干预，如果进行

在该过程完成？

是的

不

如果未完成的程序，描述

是用于完成手术的替代设备？

是的

不

如果是，则使用哪些设备？

延迟的长度

部分8：患者/用户成果节

患者的影响（检查所有适用）

没有任何

受伤

危及生命

ProlongedHospitalization

死亡

患者影响的细节（类型的伤害，住院天数等）

患者状态

患者年龄

BMI.

患者性别

补充评论