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产品投诉表格

第一节:报告人(主要联系人)

本报告日期

帐户名称:

姓名报告

按姓氏报告

报告的标题

报告的部门

电话号码:

报告的电子邮件:

按街道地址报告:

报告的城市:

报告的状态:

按邮政编码申报:

国家报告:

你知道你的账户/船号吗?

是的

没有

帐号

第二部分:客户信息

同上

客户联系人的姓名和头衔

客户的电话号码:

客户电子邮件

客户设施/经销商名称:

客户地址:

客户状态

客户的邮政编码

客户的国家

响应信要求吗?

是的

没有

第三部分:投诉/事件描述

日期的事件

描述

事故是什么时候发生的?

按原样的

术前

Intra-op

术后

第四部分:产品信息

零件号

串行/很多

产品描述

数量

如果产品被标记为“一次性”设备，产品是否被再加工?

是的

没有

产品会被退回吗?

是的

没有

请提供产品照片

第五部分:产品退货部

如果是，是信用证、修理还是换货?

信贷

修复

更换

请问是谁在退货?

客户

记者

退回数量

归还日期

净化?

是的

没有

的去污方法

用产品包装的证书?

是的

没有

产品是报告事件的实际产品吗?

是的

没有

如果没有，为什么不呢?(请勾选所有适用的选项)

处理

保留的设施

其他

产品是否从同一系列/批号退回?

是的

没有

其他

第六部分:产品更换/维修部分

产品更换

记者

客户

其他

产品更换维修名称

产品更换维修地址

产品更换维修城

产品更换维修状态

产品更换维修邮政编码

产品更换修理国家

产品更换维修邮件

第七部分:程序结果

过程

手术干预的类型，如果执行

程序完成了吗?

是的

没有

如果程序没有完成，请描述

是否使用了替代装置来完成手术?

是的

没有

如果是，使用了什么设备?

延迟的长度

第八部分:患者/使用者预后部分

患者影响(检查所有适用的选项)

没有一个

受伤

威胁生命的

长期住院治疗

死亡

病人影响的详情(受伤类型、住院时间等)

病人的状况

患者年龄

身体质量指数

病人的性

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