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Formulaire De Plainte Produit

第1节：由（主要联系）报告

本报告的日期

用户名：

名字报告

姓氏报告

标题报告

由部门报告

电话号码报告：

通过电子邮件报告：

街道地址报告：

由城市报告：

由州报告：

ZIP /邮政编码报告：

国家报告：

您是否知道您的帐户/送货到号码？

是的

不

帐号

第2节：客户信息

与上述相同

客户联系人姓名和标题

客户电话号码：

客户电子邮件

客户设施/经销商名称：

客户街道地址：

客户状态

客户拉链/邮政编码

客户国家

请求信函？

是的

不

第3节：投诉/事件描述

活动日期

描述

事件发生什么时候发生？

收到

op.

Intra-Op.

后op.

第4节：产品信息

零件号

串行/批次

产品描述

数量

如果产品标记为“单用”设备，则产品是否已被重新加工？

是的

不

产品是否会退回？

是的

不

请提供产品照片

第5节：产品返回部分

如果是，是否是信用，维修或更换？

信用

修理

替代品

请告诉我们谁返回产品？

顾客

记者

要退回的数量

返回日期

净化？

是的

不

净化方法

用产品包装证书？

是的

不

该产品是报告活动的实际产品吗？

是的

不

如果不是，为什么不呢？（请检查所有适用的）

处置

由设施保留

其他

产品是否从同一串行/批次返回？

是的

不

其他

第6节：产品替换/修理部分

产品更换相同

记者

顾客

其他

产品替换修复名称

产品替换修复地址

产品更换维修城市

产品替换修复状态

产品替换修复修复ZIP /邮政编码

产品更换维修国家

产品替换修复电子邮件

第7节：程序结果

程序

如果进行的话，手术干预类型

程序已完成吗？

是的

不

如果程序未完成，请描述

是用于完成手术的替代设备？

是的

不

如果是，则使用哪些设备？

延迟长度

第8节：患者/用户结果部分

患者的影响（检查所有适用的）

没有任何

受伤

生命

延长期限

死亡

患者影响的细节（伤害类型，住院时间，等等）

患者状态

患者年龄

BMI.

患者性别

补充评论